4 consejos para superar el miedo a abordar las CIT

Stephanie Vaughn, PsyD

Last updated: Febrero 25, 2019 at 23:02 pm

 

  • Las barreras del terapeuta para abordar la conducta que interfiere con la terapia pueden ser: miedo a hacer que el paciente empeore, desear mantener una cierta imagen, formación previa en otros modelos de psicoterapia, alta tolerancia al malestar e ignorar o invalidar lo que siente.
  • Si esperas encontrar un buen momento para abordar la conducta que interfiere con la terapia, nunca la abordarás.
  • La incomodidad a corto plazo de tener qué abordar la conducta que interfiere con la terapia puede compensarse con que, a largo plazo, se está preservando la relación terapéutica o incluso la vida del paciente.

 


Incluso cuando el terapeuta es capaz de identificar conductas que interfieren con la terapia con precisión, puede ser extremadamente difícil abordarlas. Y ello se debe a varios motivos.
Como terapeutas, podemos identificar algunos de ellos fácilmente, como nuestros antecedentes o nuestra educación y la tendencia general a evitar conflictos, pero existen otras, como el modelo de psicoterapia en el que nos hayamos formado. Es probable que durante nuestra formación nos hayan enseñado que abordar las cosas directamente no es del todo bueno, que no va a ser beneficioso, que es egoísta de alguna forma o que se basa en lo que el terapeuta quiere y se supone que la terapia se trata siempre sobre lo que el paciente quiere. En DBT, es muy importante que el terapeuta respete sus propios límites porque no lo hará el otro necesariamente. Y esperar que alguien más, particularmente alguien a quien tratamos, respete nuestros límites es esperar demasiado de alguien. Y así también tratamos de mostrar la comunicación efectiva en la práctica. Mostramos el autocuidado en la práctica. También estamos tratando de no fingir que somos alguien que no somos. No estamos hechos de acero y no somos de otro planeta. Tenemos pensamientos y sentimientos.


Y, por lo tanto, DBT es diferente por que se enfoca directamente en abordar aquellos problemas que pueden terminar con la terapia si no se reducen. DBT se creó como una terapia que ayuda a que algunas de las personas más difíciles mejoren. Estas personas a menudo pasaban de terapeuta en terapeuta y quemaban a un terapeuta tras otro y, a veces, no se les permitía volver al hospital o no se les permitía regresar y ver al terapeuta que los había tratado durante mucho tiempo debido a las conductas que interfieren con la terapia que presentaban. Y por eso es muy importante abordar esto directamente porque, de lo contrario, lo que sucederá es que la terapia no funcionará, el paciente la abandonará o tú dejarás de atenderlo debido a estas conductas. DBT es una terapia diferente. Y los otros modelos terapéuticos que nos han enseñado puede que no sean efectivos cuando se trata de hacer terapia con un paciente que tiene muchas de estas conductas.


Otra razón por la que podemos dudar en abordar estos problemas es porque nuestra tolerancia puede ser alta. Puede que toleremos los gritos. Es posible que no nos moleste que una persona llegue tarde o no complete las tareas o que sea muy crítica, llame con demasiada frecuencia o cualquier otra de estas cosas que podrían considerarse como conductas que interfieren con la terapia. Y solo porque podamos tolerarlas no significa que no las abordemos. Así que una de las claves es traer a la luz una conducta que interfiere con la terapia, y abordarla para reducirla tan pronto como sea posible. Cuanto más tiempo permitamos que escale, más problemática puede resultar luego.


Otra razón que se ensambla con la alta tolerancia es que algunas veces ignoraramos cómo nos sentimos. Nos desafiamos a soportar más y nos decimos que si fuéramos realmente buenos terapeutas o si estuviéramos bien con nosotros mismos, entonces haríamos a un lado nuestras necesidades, no sentiríamos lo que sentimos, no nos sentiríamos frustrados o irritados. Y eso es ridículo porque somos seres humanos como cualquier otro, no hay nada especial sobre nosotros hasta el punto de que debamos tolerar mucho más. Y realmente desde la perspectiva de DBT, no le hacemos ningún favor al paciente si fingimos que no sentimos lo que sentimos. Tratamos de incentivarlos a expresar sus emociones y pensamientos y a que lo hagan de una manera habilidosa. Entonces no podemos esperar esto de un paciente si no estamos dispuestos a hacerlo nosotros mismos. Y pienso que realmente tiene que ser molesto para un paciente ver a alguien actuar como si algo no le molestara, sabiendo bien que cualquier otro ser humano que no sea un terapeuta respondería de forma negativa. Y solo porque toleramos algo no significa que el mundo exterior vaya a tolerarlo. Así que no les hacemos ningún favor al fingir que el mundo exterior responderá de la manera en que lo hacemos nosotros si dejamos que las cosas vayan demasiado lejos.


Finalmente, a veces como terapeutas, especialmente cuando un paciente está en riesgo de suicidio o simplemente parece ser frágil, una de las cosas que debemos tener en cuenta en DBT es que no tenemos que tratar al paciente como frágil, pero esa es otra historia, en ese momento tenemos el temor de hacer que empeore. Así que terminamos caminando de puntillas y con demasiado cuidado. Lo irónico es que el momento de establecer esos límites nunca parece ser conveniente. La mayoría de las veces en que necesitas identificar una conducta que interfiere con la terapia para generar un cambio o reducirla, el paciente tiene dificultades. No te llaman demasiado porque no lo estén. Te llaman con más frecuencia de lo que quisieras porque tienen dificultades. Así que el momento para esto nunca parece apropiado. Nunca nos parece un buen momento para mencionar las cosas que son un problema. Tenemos terror de empeorar las cosas.

Algunos de los consejos para manejar estas situaciones son:


En primer lugar, recuerda tener una actitud colaborativa. No puedo dejar de repetirlo. Trabaja junto con el paciente, tómate el tiempo para recordar que trabajan de forma colaborativa en lugar de presentarte como el experto que todo lo sabe. Me gusta recordarles que trabajo para ellos. El enfocarse en la idea de que se trabaja de manera colaborativa ayuda a prevenir o minimizar el ser peyorativo, hablarle mal o regañarlo con algún tipo de intervención terapéutica pasivo-agresiva. Somos un equipo, nosotros y el paciente. Y los equipos trabajan juntos para solucionar los problemas. Este no es su problema. No es mi problema. Es nuestro problema. A veces, cuando superviso a un nuevo terapeuta y describe una conducta que interfiere con la terapia me pregunta: “Bueno, ¿cómo abordo esto?” Y la mayoría de las veces, diré: “Pues como lo hiciste ahora”. La forma en que acabas de describirla sería perfecta para que la compartieras con el paciente, ya que en ese momento compartiste lo que estaba pasando por tu mente y las preguntas que tenías. ¿Digo esto? ¿Digo aquello? ¿Por qué no lo dijiste en voz alta? Sería genial que lo dijeras porque es un esfuerzo colaborativo. No estamos guardándonos las cosas, siendo la persona más manipuladora en la habitación.
Una de las cosas que describe Linehan es el uso del término manipulador de manera peyorativa. La manipulación implica tener habilidad. Y parte del problema es que el paciente carece de habilidades. Por eso queremos ser estratégicos. No queremos ser manipuladores en un sentido negativo o peyorativo. Queremos ser estratégicos, pero no queremos ocultat información que si la expresáramos o simplemente la comentáramos con el paciente, conllevaría a una mejora y conduciría al cambio. Son tu mejor apuesta, tu mejor amigo, tu mejor colaborador para trabajar en estos problemas.
Por lo tanto, discutir la conducta que interfiere con la terapia no se trata de culpar o reprender, sino que es una forma de conceptualizar la conducta utilizando estas definiciones operacionales para que podamos reducirlas, asegurarnos de que estamos haciendo terapia, que estamos proveyendo terapia, que no hay nada en el camino, los mantenemos en tratamiento, mejoramos la relación, hacemos que quien ayuda quiera ayudar, lo cual es muy importante en DBT. Y estamos haciendo esto juntos. No todo depende de ti como terapeuta. Hay otra persona en la habitación que puede ser de ayuda y que es un experto en sí mismo. Así que pregúntale.


Siguiente consejo, recuerda por qué. El por qué también es importante. Si los terapeutas no creyeran que abordar las conductas que interfieren con la terapia fuera beneficioso, no lo harían, porque a menudo es incómodo a corto plazo. Quiero decir, a veces es muy incómodo a corto plazo. Como terapeutas, estamos dispuestos a hacer muchas cosas incómodas si creemos que es por un bien a largo plazo. El problema es si no creemos o no estamos seguros de que sea para un bien a largo plazo. Así que recuerda el por qué. El por qué es mantener al paciente involucrado en la terapia para minimizar el riesgo de una finalización temprana o abrupta, para ayudarlo a aprovechar al máximo cada sesión y para crear y mantener una relación entre el terapeuta y el paciente en la que el terapeuta desee continuar ayudando. En resumen, esto se hace para un bien a largo plazo tanto del paciente como del terapeuta, aunque a corto plazo evitar la discusión sobre las conductas que interfieren con la terapia pueda preservar la relación. Puede que la preserve. Pero a largo plazo, va a ser perjudicial. Cuanto antes lo hagas, mejor estarán los dos.
Y me he hecho cargo de muchos pacientes incluso después de que terapeutas de DBT han terminado con ellos. Y fue una sorpresa para el paciente que pensaba que las cosas iban muy bien, pero el terapeuta estaba resentido, no estaba abordando estos problemas de conducta, no se comunicaba de manera efectiva con el paciente para informarle que corrían el riesgo de interrumpir el tratamiento. Y en DBT, usamos la terminación unilateral como último recurso. Y este es otro ejemplo sobre cómo se produce ese miedo al abandono. En realidad son abandonados. Así que queremos asegurarnos de que les damos una advertencia a tiempo. Nos estamos comunicando. Les hacemos saber cuándo hay un problema. Recordamos el por qué. Lo hacemos por el bienestar a largo plazo.


Luego, debemos tener una aceptación radical de nuestros propios límites. Como terapeutas, tenemos que tener esa aceptación radical de los límites. Una vez tuve un paciente que llamaba con mucha más frecuencia de lo que estaba bien para mí. Esto fue antes de mi carrera como terapeuta de DBT. El problema era que yo había dejado que avanzara, tanto que cuando veía que el teléfono se iluminaba con el nombre de este paciente llegué al punto de estremecerme, literalmente. Luego respondía el teléfono con una voz que reflejaba un sentimiento que no sentía, es decir apertura y deseo de ayudar. Entonces me estaba poniendo una máscara. En realidad, engañaba al paciente porque simulaba sentir lo que no sentía. No me sentía como alguien que ayudaba, pero me encontré a mí misma tratando de preservar la imagen de que lo hacía. Necesitaba hacerlo. Sentía como “necesito hacerles pensar que soy abierta y estoy dispuesta y que tengo el deseo de ayudar”. Era la imagen de ser una persona que ayuda Puede que haya racionalizado pensando que esta máscara era necesaria para ayudar al paciente, pero la verdad era que el paciente estaba empeorando. Era consciente de que, al menos en parte, había contribuido a esto al recibir demasiadas llamadas y demasiadas llamadas para mí, y quizás no fueran demasiadas llamadas para uno de mis colegas porque los límites de todos son diferentes, pero para mí habían sido demasiadas. Y así, inadvertidamente reforcé la ansiedad de este paciente. Pero tenía miedo de herir sus sentimientos o de que me considerara grosera.
Tengo la costumbre de decir que esto no es una fiesta. Soy terapeuta. Se supone que debo actuar como una terapeuta. Esta es una terapia de DBT. Damos tratamiento a personas con conductas de alto riesgo que atentan contra su vida. Así que se supone que soy una terapeuta, no una anfitriona. Muchas veces, los terapeutas deben llegar a un acuerdo, debemos ser capaces de llegar a un acuerdo con nosotros mismos y reconocer que tal vez no somos tan relajados como nos gustaría ser. “No soy tan relajado como me gustaría que la gente pensara que soy”. Si eres un terapeuta, casi puedo garantizar que esto te aplica. Así que tenemos que tener esa aceptación radical tanto como se pueda. Y en realidad se lo dije a mi paciente en ese momento. Me gustaría mucho si pudiera presionar un botón y no sentirme irritada o sentirme completamente dispuesta para recibir tus llamadas, pero la verdad es que no es así, aunque quisiera que lo fuera. Soy como una rata, un perro o cualquier otro organismo que con suficientes experiencias aversivas, tendré la respuesta condicionada de estremecerme. Así que esa es la aceptación radical, aceptar que tenemos límites. Y cuanto antes reconozcamos esos límites, mejor.


Esto nos lleva al siguiente consejo, que es sincerarse y DEAR MAN, es decir, la práctica de DEAR MAN en DBT. Así cuando llegué a un acuerdo y acepté radicalmente mis límites, pude pasar a sincerarme y a etiquetar la conducta. Le dije a mi paciente la verdad, es decir que estaba avergonzada de tener estos límites. Lo estaba. Y tal como dije, si pudiera presionar un botón y hacer que aumentaran mis ganas, lo haría, pero no podía. Pedí ayuda y asumí la responsabilidad por el hecho de no haber abordado esto antes. Pedí ayuda al paciente. Describí cómo me estremecía cuando sonaba el teléfono y cómo no quería que fuera así. Puse en práctica la habilidad DEAR MAN haciendo énfasis en la E, expresando mis emociones y pensamientos, y la R, reforzando al paciente haciéndole saber que quería sentirme de otra manera. Con la A de DEAR MAN, afirmé lo que quería. No quería llamadas telefónicas ni mensajes de texto durante dos semanas y luego solo contacto positivo durante la primera semana, solo las cosas buenas. Continuaríamos hablando de ello en las sesiones. Y basta con decir, que todo esto salió sorprendentemente bien. Recuerdo lo sorprendentemente bien que salió a pesar del hecho de que el paciente obviamente llamaba con más frecuencia porque la angustia era mayor.


En resumen, si esperas hasta que te parezca que es un buen momento para abordar una conducta que interfiere con la terapia, lo más probable es que nunca lo hagas. Así que, aunque abordar la conducta que interfiere con la terapia puede provocar mucha ansiedad al principio, con la práctica, los terapeutas descubren que hay una manera de alejarse de la negatividad y, en lugar de sonreír frente al paciente y voltearle los ojos por la espalda, podemos aceptar nuestra propia humanidad y admitir nuestras limitaciones personales tan pronto y tan a menudo como sea posible, para preservar y mantener una relación genuina.


Puntos clave:
Las barreras del terapeuta para abordar la conducta que interfiere con la terapia pueden ser: miedo a hacer que el paciente empeore, desear mantener una cierta imagen, formación previa en otros modelos de psicoterapia, alta tolerancia al malestar e ignorar o invalidar lo que siente.
Si esperas encontrar un buen momento para abordar la conducta que interfiere con la terapia, nunca la abordarás.
La incomodidad a corto plazo de tener qué abordar la conducta que interfiere con la terapia puede compensarse con que, a largo plazo, se está preservando la relación terapéutica o incluso la vida del paciente.

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