Priorizar metas: La jerarquía en DBT

Stephanie Vaughn, PsyD

Last updated: Enero 31, 2019 at 17:11 pm

 

  • En DBT hay 3 categorías de metas:
    1. Conductas que atentan contra la vida
    2. Conductas que interfieren con la terapia
    3. Conductas que interfieren con la calidad de vida
  • El riesgo inminente y próximo prima por sobre las conductas y deseos en el pasado.

 

 


Antes de comenzar el análisis en cadena en DBT individual, el terapeuta deberá priorizar qué metas abordar y cómo administrar el tiempo según la jerarquía en DBT. No es raro que surjan múltiples problemas en la sesión individual y puede ser difícil para un terapeuta decidir dónde comenzar, especialmente cuando las emociones son intensas. El registro diario es un recurso excelente para determinar qué debe abordarse primero y durante cuánto tiempo y con qué intensidad. Sin embargo, no necesariamente debes recurrir al registro diario como única herramienta para determinar sobre qué hablar. Y esto es porque el registro diario es un registro de lo que ha ocurrido hasta ahora. Hay momentos en que lo realmente candente, por así decirlo, está sucediendo en el momento presente o está próximo a suceder.


Entonces, una de las preguntas que creo es excelente al inicio de una sesión de DBT una vez que tengas el registro diario en la mano es ¿hay algo inminente o que esté sucediendo ahora que probablemente aumente el riesgo de que te autoagredas o que aumente el riesgo de una conducta poco hábil en general? Esta pregunta puede guiarte en términos de si debes abordar la conducta que atenta contra la vida que tuvo lugar durante la semana pasada o algo que está sucediendo en este momento. Y no hay nada peor que terminar una sesión sintiéndote bien por haber hecho un excelente análisis en cadena de una conducta que tuvo lugar el martes pasado y que cuando el paciente vaya a salir por la puerta te diga: “Ah, por cierto…“. Sabemos que la temida declaración en la puerta, como la llaman, está a punto de suceder. Y te dicen: “Ah, por cierto, mi violador salió de la cárcel.” Y tú, como terapeuta, eres consciente de que la paciente te había dicho antes que se suicidaría si alguna vez él salía de prisión porque no podría vivir con los síntomas de TEPT que estaba experimentando. Ese sería un ejemplo de algo que podría haberse evitado si hubiéramos hecho la pregunta al principio. ¿Hay algo inminente que pueda aumentar tus deseos o el riesgo de suicidio o de autoagresión?


Por si aún no lo has notado, la conducta que atenta contra la vida definitivamente tiene prioridad en una sesión de DBT. Una conducta que atenta contra la vida sería cualquier cosa que aumente el riesgo inminente de muerte del paciente. También cualquier conducta de autoagresión. Pues eso constituye una conducta que atenta contra la vida. Determinar si una conducta es potencialmente mortal o no puede ser confuso para algunos terapeutas que son nuevos en DBT. No describiríamos el consumo de drogas o alcohol como conductas que atentan contra la vida, aunque quizás el paciente esté consumiendo al punto de poner en riesgo su salud. Esa es una conducta que atenta contra la vida más a largo plazo. Solo describimos algo como una conducta que atenta contra la vida si es un riesgo inminente para la vida del paciente.


Por lo tanto, los deseos y las acciones se diferencian en DBT y las acciones tendrán prioridad. Tienen prioridad sobre la discusión de los deseos. Siguiendo la discusión sobre la conducta que atenta contra la vida, haber pensado o tenido ganas de suicidarse la semana pasada, es algo importante a discutir. Y en el registro diario, el terapeuta puede ver rápidamente la intensidad con la que lo ha experimentado el paciente. Sin embargo, si a primera vista el terapeuta también ve que el paciente ha cometido un acto que atenta contra su vida, quizás se autoagredió o puso un sí bajo una conducta suicida, significa que cometió algún tipo de acto suicida, entonces este tendría prioridad. La discusión sobre ello es esencial. Tendríamos que desmenuzarlo, hacer preguntas al respecto, determinar exactamente qué sucedió antes de evaluar los deseos que hayan tenido lugar fuera de ese acto. Y, nuevamente, la experiencia actual y las experiencias futuras también tienen prioridad.


Algunas de ellas serán determinadas por la mente sabia. Si estoy sentada en una sesión y estoy mirando un registro diario, y me encuentro con que hubo un acto de autoagresión la semana pasada, hay un sí en conducta suicida que ha ocurrido de una manera determinada, voy a hacer la pregunta “¿hay algo inminente que pueda ponerte en riesgo?” porque sí, la persona pudo haber tenido un intento el martes, pero si planea intentarlo mañana o después de salir de la sesión, tendré que pasar la mayor parte de la sesión abordándolo. Así, la mayoría de las veces, todo está conectado. Por lo que se trata de mantener esa prioridad de las metas en tu memoria de trabajo para que no dejes que nada se te escape. Se parece mucho a hacer malabares.


La herramienta de evaluación formal de suicidio que se recomienda en DBT es el Protocolo de evaluación y manejo de riesgo de Linehan, que se conoce como LRAMP. Puedes encontrarlo en línea en el sitio web de la Universidad de Washington. Es una herramienta básica. Completarla requiere poco tiempo. Hay una versión abreviada y una versión más extendida. Pero queremos usarla en cualquier momento en que hagamos una evaluación formal de suicidio. Podremos discutir esto con más detalle en otro video.


Si bien la conducta que atenta la vida tiene prioridad, eso no significa que nuestras otras categorías de conducta sean ignoradas. Nuevamente, debemos asegurarnos de que podamos hacer malabares con cada una de estas metas y abordarlas en cierta medida.


Si, a su vez, se presentan conductas que interfieren con la terapia, digamos que el mismo paciente también llegó muy tarde a la sesión, 30 minutos tarde en este caso. E intentas hacer malabares con todas estas metas y mantener la jerarquía entonces, abordarás la conducta que atenta contra la vida, por lo que será muy difícil para ti abordar el hecho de que el paciente haya llegado tarde a la sesión. Sin embargo, ese es un tema importante a tratar. Discutiremos cómo abordar las conductas que interfieren con la terapia también en otro módulo. Las conductas que interfieren con la terapia son una categoría completamente diferente y existen múltiples formas de abordarlas. Pero algunos de los ejemplos son el mal uso de la comunicación entre sesiones. Entonces, tal vez el paciente llama con más frecuencia de lo que es aceptable para el terapeuta, no completa para nada el registro diario. Así, no solo el paciente llega tarde a la sesión, sino que ni siquiera tenemos el registro diario completado para revisarlo y determinar la jerarquía de las metas. Las dinámicas interpersonales entre el terapeuta y el paciente en la sesión, como un paciente que discute o dice “no sé” constantemente, aislándose emocionalmente, son algunos tipos de situaciones que pueden interferir con la terapia. Así este tipo de cosas interfieren directamente con la terapia, ya que el paciente ni siquiera está allí o no está consciente en la sesión, tal vez está durmiendo o algo así; y también pueden llevar a una terminación prematura por parte del terapeuta o del propio paciente. Este es el segundo elemento más importante a tratar.


El tercero es la conducta que interfiere con la calidad de vida. Esto abarca prácticamente todo lo demás e incluye cosas como el consumo de drogas, atracones, no tomar los medicamentos recetados, problemas legales, conducta sexual de alto riesgo, problemas de pareja, la pérdida del empleo, problemas financieros. Es todo lo demás. Entonces, si no es una amenaza inminente para la vida, lo más probable es que caiga en esta categoría.


Los terapeutas pueden distraerse fácilmente al enfocarse en la conducta que interfiere con la calidad de vida antes que la conducta que atenta contra la vida, ya que, en ocasiones, suele ser más interesante. Me refiero a que discutir problemas de pareja puede ser mucho más interesante que discutir un acto de autoagresión que ocurrió el martes pasado. Y también puede ser poco interesante para el paciente. El paciente a menudo puede reforzar al terapeuta de forma inadvertida para que se aleje de la discusión sobre las conductas que atentan contra la vida. Y así, es más fácil discutir la conducta que interfiere en la calidad de vida. Pero como dice Linehan, no podemos hacer terapia si el paciente está muerto. Por lo tanto, debemos asegurarnos de abordar por completo cualquier situación que ponga en riesgo su vida antes de poder avanzar hacia una conducta que interfiera con su calidad de vida.


A veces, es difícil diferenciar entre estas categorías. Por ejemplo, un paciente que busca hospitalizaciones psiquiátricas reiteradamente, por lo que va al hospital psiquiátrico e intenta ser admitido, quizás en múltiples ocasiones, podría ser una conducta que interfiere con la calidad de vida porque, quiero decir, por razones obvias, es un obstáculo para que pueda tener una vida digna de vivir, tener relaciones que mantener, un empleo. Y, por lo tanto, podría considerarse una conducta que interfiere con la calidad de vida. Sin embargo, también podría considerarse una conducta que interfiere con la terapia si su hospitalización le impide asistir a la terapia. Estos son otros ejemplos sobre cómo una conducta puede caber en múltiples categorías. Conducta sexual de alto riesgo. Entonces, si un paciente se involucra en una conducta sexual de alto riesgo, lo calificaríamos como una conducta que interfiere con la calidad de vida. Sin embargo, si eso sucede, digamos que tiene un historial de trauma sexual y como hemos tenido suficientes sesiones y hemos realizado suficientes análisis en cadena, sabemos que cada vez que se involucra en una conducta sexual de alto riesgo, eso lo lleva a deseos de suicidio o de autoagresión. Y está tan condicionado que estamos 99% seguros de que llevará a eso, entonces se convierte en un evento desencadenante de conductas que atentan contra la vida, sería esencialmente lo mismo que una conducta que atenta contra la vida. Por lo tanto, nos gustaría abordar definitivamente esto también como una conducta que atenta contra la vida.


El uso de drogas puede ser una de esas situaciones más precarias, como también pueden serlo los atracones y las purgas, en las que no estamos seguros si debemos categorizarlas como una conducta que atenta contra la vida o que interfiere con la calidad de vida.


Lo importante es no quedarse atrapado en la semántica o en los detalles de las cosas. Lo que realmente debes hacer es recurrir a la mente sabia y usarla para determinar cuánto tiempo dedicas a abordar esto y con qué intensidad. Y esta es la pregunta, ¿es esto una amenaza inminente para la vida del paciente? Entonces, definitivamente necesitamos abordarlo y hacerlo con fuerza. De lo contrario, es posible que tengamos que dejarlo de lado para enfocarnos en otros temas como la conducta que interfiere con la terapia, porque si el paciente no está en terapia, de todas formas no podremos abordar el consumo de drogas. Así, definitivamente queremos usar la mente sabia al determinar en qué parte de la jerarquía se encuentra.


Puntos clave En DBT hay 3 categorías de metas que se priorizan en el siguiente orden: conductas que atentan contra la vida, conductas que interfieren con la terapia y conductas que interfieren con la calidad de vida. El riesgo inminente y próximo prima por sobre las conductas y deseos en el pasado.

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